●Penicillins/Carbapnms/Fluroqinolons ●Cephalosporins Glycosides/Macrolides/Tetracyclines● برای استفاده از عکسها کلیک را روی ان نگه دارید Sanford guide to antimicribial therapy Penicillins/Carbapnms/Fluroqinolons Cephalosporines GLycosides/Macrolides/Tetracycines CLSI 2023 Ampicillin-Amikacin- Amoxi/clavu-Ampi/sulba- Azlocillin-Aztreonam Azithromycin-Carbenicillin-Cefaclor-Cefamandole-Cefazolin-Cefdinir Cefepime-Cefetamet-Cefiderocol-Cefixime-Cefmatazole-Cefonicid Cefoperazone-Cefotetan-Cefoxitin-Cefotaxime-Cefpodoxime-Cefprozil Ceftazidime-Ceftaz/aviba-Ceftroline-Ceftizoxime-Ceftibuten-Ceftolo/tazo Ceftriaxone-Cefuroxime-Cefalothin-Chloramphenicol Cinoxacin-Ciprofloxacin-Clarithromycin-Clindanycin-Colistin Dalbavancin-Daptomycin-Doxycycline-Imi/rele-Doripenem Dirithromycin-Enoxacin-Erithromycin-Ertapenem-Fleroxacin-Fosfomycin-Gatifloxacin Gemifloxacin-Gentamycin-Grepafloxacin-Imipenem-Imi/rele-Kanamycin-Lefamulin Levofloxacin-Linezolid-Lomefloxacin-Loracarbef-Mecillinam Meropenem-Mero/vabor-Oxacillin-Methcillin-Mezlocillin-Minocyclin Moxalactam-Moxifloxacin-Nafcillin-Nalidixic acid-Netilmicin-Nitrofurantoin-Norfloxacin Ofloxacin-Oxacillin-Oritavancin-Penicillin Pefloxacin-Piperacillin-Pipera/tazo-Polymixin-Quinopristin-Rifampin Sparfloxacin-Soectinomycin-Streptomycin-Sulfonamides-Sulfisoxazole-Tedizolid-Teicoplanin Tetracycline-Telavancin-Trimethoprim-Trimetho/sulfa Trovaflixacin-Ticarcillin-Ticar/clavu-Tobramycin-Vancomycin اصول آنتی بیوگرام اصول آنتی بیوگرام بر پایه دو اصطلاح میکروبشناسی است یعنی: • Minimum Inihibitory Concentration or MIC • Minimum Bactericidal Concentration or MBC منظور از MIC، غلظتی از یک آنتی بیوتیک است که میتواند رشد باکتری را در شرایط آزمایشگاهی مهار کند؛ و منظور از MBC حداقل غلظتی از دارو است که باکتری را از بین می برد. روشهای مختلفی برای تعیین حساسیت باکتری ها نسبت به آنتی بیوتیکهای مختلف وجود دارد مانند MIC و disk diffusion اما ساده ترین و متداول ترین روش همان روش DISK diffusion می باشد؛ که در این روش باکتری را به صورت یکنواخت بر سطح محیط مولر هینتون یا به ندرت بلادآگار یا مولر حاوی ۵ درصد خون کشت داده میشود و دیسکها روی آن قرار داده میشود. در روش MIC یا حداقل غلظت بازدارنده به لوله های حاوی محیط و کشت مایع غلظتهای متفاوتی از یک آنتی بیوتیک اضافه شده سپس باکتری مورد نظر را در درون آنها کشت میدهیم تا ببینیم که حداقل غلظتی از آنتی بیوتیک که توانایی جلوگیری از رشد باکتری را دارد چه میزان میباشد این روش دقیق تر اما مشکل تر، وقت گیرتر و گران تر می باشد. مواد مورد نیاز : • مولر هینتون آگار Mueller-Hinton (Agar): محیط مولر هینتون آگار برای آزمایش تعیین حساسیت میکروبی باید شرایط زیر را دارا باشد .۱ وجود مقادیر اندک مهار کنندههای سولفونامید تری متوپریم و تتراسایکلین ۲. تأمین شرایط رشد مناسب سویههای باکتریایی پر نیاز یا سخت رشد برای اطمینان از کیفیت این محیط در حمایت از رشد باکتری ها توصیه میشود هر بسته از محیط خریداری شده کنترل کیفیت شود. در صورت رشد نامناسب باکتری بر روی محیط مولر هینتون آگار قطر هاله های ایجاد شده زیادتر از حد واقعی خواهد بود. در این صورت ممکن است سویه ،مقاوم به اشتباه حساس حساس کاذب گزارش گردد. محیط مولر هینتون آگار جهت انجام آزمایش بر روی گونه های هوازی مطلق) یا (اختیاری با رشد مناسب بر روی این محیط به کار می رود برخی از باکتریها نظیر نایسریا ،گونوره هموفیلوس، نایسریا مننژیتیدیس استرپتوکوک پنومونیه بتا همولیتیک و ویریدنس بدون مواد افزودنی محرک رشد بر روی محیط مولر هینتون آگار رشد کافی .ندارند این باکتریها برای رشد نیاز به مواد افزودنی و یا محیطهای دیگر دارند. تهیه سوسپانسیون میکروبی .۱ تهیه سوسپانسیون با استفاده مستقیم از کلنی باکتری Direct Colony Suspension Method) یا (DCS) این روش رایج ترین شیوه تهیه سوسپانسیون میکروبی است و برای بیشتر باکتریها قابل استفاده می،باشد این شیوه برای تعدادی از میکروباکتری ها توصیه می شود. جهت تهیه سوسپانسیون ،میکروبی ۵-۴ عدد کلنی ۲۴-۱۸ ساعته از سطح آگار خوندار یا هر آگار غیر انتخابی دیگر، به لوله حاوی تریپتیکیس سوی براث (TSB) و یا سرم فیزیولوژی تلقیح و کاملاً مخلوط نمایید کدورت سوسپانسیون فوق باید معادل ۰.۵ مک فارلند باشد. برای این کار لوله حاوی سوسپانسیون باکتری را به طور همزمان با لوله حاوی استاندارد ۰.۵ مک فارلند در مقابل کاغذ سفیدی با خطوط سیاه مقایسه کنید در صورت رعایت موارد ذکر شده سوسپانسیون میکروبی غلظتی معادل ۱-۲×۱۰ ۸۸ CFU/ml از باکتری ۲۵۹۲۲ E. coli ATCC خواهد داشت. روش مستقیم روش توصیه شده برای باکتریهای پرنیاز نظیر هموفیلوس،ها نایسریا ،گونوره نایسریا مننژیتیدیس، استرپتوکوک ها و نیز استافیلوکوکها برای بررسی مقاومت احتمالی به متی سیلین یا اگزاسیلین می باشد. ۲ تهیه سوسپانسیون از طریق رشد باکتریها در محیط مایع :(Growth Method) در صورت کهنه بودن کشت اولیه و عدم امکان تهیه کشت تازه (۲۴) ساعته میتوان از این روش استفاده کرد باید توجه داشت که این روش فقط برای باکتریهای غیر پرنیاز به استثنای استافیلوکوک کاربرد دارد. تعداد ۵-۳ کلنی کاملاً ایزوله و با شکل یکسان را انتخاب کنید، به کمک لوپ یا اپلیکاتور از قله آنها برداشت نمایید و به لوله حاوی ۵-۴ میلی لیتر محیط مایع مانند TSB اضافه کنید. محیط مایع تلقیح شده را در انکوباتور ۳۵ درجه نگهداری کنید تا به غلظتی برابر با ۰.۵ مک فارلند برسد معمولاً) ۶-۲ ساعت). محیط مایع حاوی باکتریهای در حال تکثیر را با استاندارد ۰.۵ مک فارلند مقایسه نمایید و در صورت لزوم از محیط مایع یا سرم فیزیولوژی استریل برای رقیق کردن آن استفاده کنید لوله حاوی باکتری را مجدداً به همان روش قبلی با لوله استاندارد ۰.۵ مک فارلند مقایسه کنید. روش تهیه استاندارد نیم مک فارلند هدف: • جهت استاندارد کردن غلظت تلقیح برای آزمایش تعیین حساسیت ،میکروبی باید از استاندارد سولفات باریم (BaSo۴)، برابر با استاندارد نیم مک فارلند استفاده شود. روش انجام کار ۱. مقدار ۰.۵ میلی لیتر از کلرور باریم ۰.۰۴۸ مول در لیتر را به ۹۹.۵ میلی لیتر اسید سولفوریک ۰.۱۸ مول در لیتر اضافه کنید و با هم زدن مداوم سوسپانسیون بدست آورید. ۲. صحت غلظت سوسپانسیون را از طریق اندازه گیری جذب نوری با استفاده از اسپکتروفتومتر مشخص کنید جذب نوری سوسپانسیون ۰.۵ مک فارلند در طول موج ۶۲۵ نانومتر باید جذبی معادل ۰.۱۳-۰.۰۸ داشته باشد. ۳ سوسپانسیون سولفات باریم باید به مقدار ۴-۶ میلی لیتر در لوله های در پیچ دار هم اندازه در لولههای سوسپانسیون باکتریایی ریخته شود. ۴ درب این لوله ها باید محکم بسته شوند و در دمای اتاق و در تاریکی نگهداری گردند. ۵. استاندارد سولفات باریم قبل از هر بار استفاده باید به شدت ترجیحاً با ورتکس (مکانیکی همزده شود تا کدورت یکنواختی ایجاد گردد. در صورت مشاهده ذرات ،بزرگ باید استاندارد تازه ای تهیه گردد. ۶ استاندارد سولفات باریم باید به صورت ماهانه جایگزین شود یا جذب آن اندازه گیری گردد. روش انجام آزمایش دیسک دیفیوژن ظرف مدت ۱۵ دقیقه از زمان تنظیم کدورت سوسپانسیون باکتری با استاندارد ۰.۵ مک فارلند باید عمل تلقیح باکتری به محیط کشت صورت پذیرد برای این کار سوابی را داخل لوله حاوی سوسپانسیون باکتری فرو برده چند بار چرخانده و بالاتر از سطح مایع به دیواره داخلی لوله فشار داده شود تا مایع اضافی آن گرفته شود. سواب را بر سطح مولر هینتون آگار ،کشیده این کار را ۲ بار دیگر در مجموع (بار با چرخاندن پلیت هر بار به میزان ۶۰ درجه تکرار نمایید تا از پخش یکنواخت سوسپانسیون بر سطح پلیت اطمینان حاصل شود در آخر باید سواب یک دور به لبه خارجی آگار در مجاورت دیوار داخلی پلیت نیز کشیده شود. پس از تلقیح و قبل از عمل دیسک ،گذاری درپوش پلیت را به مدت ۳-۵ دقیقه نیمه باز گذاشته تا رطوبت اضافی آن تبخیر گردد (حداکثر به مدت ۱۵ دقیقه). :نکته جهت جلوگیری از تلقیح غلظت زیاد باکتری هرگز از سوسپانسیون یک شب مانده و یا سوسپانسیون تهیه شده به روش غیر استاندارد استفاده نشود. باید دیسکهای آنتی بیوتیکی را برای هر باکتری با پنس و به دقت و به طرز یکنواخت روی پلیت مولر هینتون آگار قرار داده و با فشار مختصری از تماس کامل آن با سطح آگار اطمینان حاصل نمود. نباید فاصله مرکز تا مرکز دیسکها کمتر از ۲۴ میلی متر باشد. همچنین نزدیکی بیش از اندازه دیسکها به لبه پلیت موجب عدم تقارن هاله عدم رشد در بعضی داروها خواهد بود. حداکثر تعداد قابل قبول دیسک بر روی پلیت با قطر ۱۵۰ میلی متر، ۱۲ عدد و بر روی پلیت با قطر ۱۰۰ میلی متر ۵ عدد می باشد. در همه موارد بهتر است دیسکهای با قطر هاله عدم رشد کوچکتر (جنتامیسین (ونکومایسین در کنار دیسکهای با قطر هاله عدم رشد بزرگتر (سفالوسپورین ها قرار گیرند تا احتمال همپوشانی هاله ها کمتر شود. به دلیل انتشار سریع برخی داروها به محض تماس دیسک با سطح آگار، از جا به جا کردن دیسک بعد از قرار گیری بر سطح آگار خودداری نموده و در صورت نیاز باید دیسک جدیدی در ناحیه دیگری از پلیت قرار داده شود. پلیت را بر روی درپوش آن برگردانده ظرف مدت ۱۵ دقیقه از دیسک گذاری به انکوباتور ۲ ۳۵ درجه منتقل نمایید. دمای انکوباسیون بالاتر از ۳۵ درجه ممکن است مانع از رشد استافیلوکوک های مقاوم به متی سیلین گردد به استثنای هموفیلوس،ها نایسریا مننژیتیدیس و استرپتوکوک،ها از قرار دادن پلیت حاوی دیسک در انکوباتور CO۲ دار خودداری نمایید چون CO۲ قطر هاله عدم رشد برخی داروها را به طور مشخصی تغییر می دهد. خواندن نتایج و تفسیر آن ها بعد از گذشت ۱۸-۱۶ ساعت از زمان ،انکوباسیون پلیت ها را مورد بررسی قرار داده اگر غلظت سوسپانسیون در حد استاندارد و پلیت به نحو صحیح تلقیح شده باشد هاله عدم رشد کاملاً گرد است و رشد باکتری در حد قابل قبول میباشد رشد باکتری به صورت تک تک نشانگر سوسپانسیون رقیق است و آزمایش باید تکرار گردد. برای محاسبه قطر هاله پلیت در بسته را چند میلی متر بالاتر از سطحی تیره رنگ و مات نگه داشته و با استفاده از نور چراغ رومیزی قطر هاله ها شامل قطر دیسک از پشت درپوش پلیت توسط خط کش محاسبه می گردد. جهت انجام این کار باید قطری از هاله را در نظر گرفت که عدم رشد کامل باکتری در آن مشهود باشد و در محدوده این قطر نباید هیچ کلنی واضحی از باکتری با چشم غیر مسلح در مقابل نور انعکاسی مشاهده گردد. آنگاه باید قطر هاله عدم رشد را با خط کش اندازه گیری کرد و با توجه به جدول همراه دیسک،ها گزارش تست آنتی بیوگرام برای هر یک از آنتی بیوتیکها بهصورت حساس Susceptible)، مقاوم (Resistant) و یا نیمه حساس Intermediate) گزارش شود. باکتری های پرنیاز Fastidious Organisms): محیط مولر هینتون آگار که برای باکتریهای هوازی غیر سخت رشد به کار میرود برای باکتریهای پرنیاز مناسب نیست. در صورت استفاده از روش دیسک دیفیوژن برای باکتریهای پرنیاز باید محیط کشت، روش های کنترل کیفیت محیط و معیارهای تفسیر آزمایش ها تغییر نماید. روش دیسک دیفیوژن با تعدادی از آنتی بیوتیک های انتخابی برای باکتریهای پرنیازی مانند نایسریا ،گونوره هموفیلوس آنفلوانزا، و نایسریا ،مننژیتیدیس استرپتوکوکهای پنومونیه، بتا همولیتیک ویریدنس روشی مناسب به شمار میرود اما سایر باکتری های پرنیاز را میتوان با استفاده از روشهای رقتی (MIC) مورد آزمایش قرار داد. بنابراین روش دیسک دیفیوژن نباید برای این باکتری های پرنیاز استفاده شود. هموفیلوس آنفلوانزا و هموفیلوس پارا آنفلوانزا روش دیسک دیفیوژن صرفاً برای هموفیلوس آنفلوانزا و هموفیلوس پارا آنفلوانزا کاربرد دارد. محیط انتخابی برای هموفیلوس آنفلوانزا Haemopilus Test Medium یا HTM .میباشد محیط کشت مولر هینتون شکلاته برای آنتی بیوگرام هموفیلوس آنفلوانزا توصیه نمی شود. محیط HTM به فرم آگار حاوی ترکیبات زیر است: • مولر هینتون آگار • مقدار ۱۵ m/gu نیکوتین آمید آدنین دی نوکلئوتید (NAD) مقدار ۱۵ m/g هماتین گاوی • مقدار ۱۵/g عصاره مخمر نایسریا گونوره (Neisseria gonorrhoeae): محیط آگار انتخابی توصیه شده برای آزمایش نایسریا گونوره، آگار GC با ۱ درصد فاکتور رشد افزوده شده به آن پس از اتوکلاو می باشد. استفاده از شکلات آگار غنی شده برای تعیین حساسیت میکروبی نایسریا گونوره توصیه نمی گردد. روش انجام آزمایش مانند هموفیلوس می باشد. استرپتوکوک پنومونیه و سایر استرپتوکوک ها: محیط توصیه شده برای آزمایش تعیین حساسیت میکروبی استرپتوکوک پنومونیه و سایر استرپتوکک،ها مولرهینتون آگار حاوی %۵ خون دفیبرینه شده گوسفند است. روش انجام آزمایش مانند هموفیلوس می باشد.
