Ascitis●Pleural●CSF●Synovial مایع اسیت • حجم نمونه موردنیاز ۵ تا ۱۰ میلی لیتر است. و نیاز به ناشتایی نمی باشد، مگر زمانی که مسکن های قوی به بیمار داده شود یا برای جمع آوری مایع، بیمار تحت عمل جراحی قرار گیرد. • از بیمار بخواهید تا قبل از آزمایش ادرار نماید یا مثانه اش را تخلیه کند تا مثانه طی پاراسنتز سهوا سوراخ نشود. • محل ورود سوزن به روش آسپتیک تمیز شده و به طور موضعی بی حس می گردد. توسط اسکالپل یک بریدگی در فاصله تقریبی ۱۲ اینچی زیر ناف به درون حفره صفاقی به وجود می آورند. و یک تروکار، کانولا یا سوزن به درون برش وارد می نمایید. یک لوله پلاستیکی به کانولا متصل است. انتهای دیگر لوله در ظرف مخصوص جمع آوری ( معمولا ظرفی با خلأ تحت فشار قرار دارد. و بعد از گرفتن نمونه آن را فورا به آزمایشگاه بفرستید. • علایم حیاتی را از نظر بروز تغییرات همودینامیک بررسی کنید. چنانچه حجم زیادی مایع برداشت شده باشد، از نظر تغییرات همودینامیک به ویژه کاهش فشار خون تحت نظر بگیرید. • هر گونه درمان آنتی بیوتیکی که به تازگی انجام شده باشد را روی برگه درخواست آزمایشگاه بنویسید. • مایع آسيت حاوی پروتئین زیادی است، بنابراین ممکن است انفوزیون آلبومین پس از پاراسنتز تجویز گردد تا جبران پروتئین از دست رفته را بنماید. سطح پروتئین و الکترولیت سرم (به ویژه سدیم) را کنترل نمایید. • گهگاه پس از خارج نمودن سوزن، نشت مایع آسیت از محل سوراخ ادامه می یابد. در آن صورت با یک بخیه می توان جلوی آن را گرفت. در صورت عدم موفقیت، یک کیسه جمع آوری باید به پوست متصل شود تا بتوان حجم مایع خروجی را اندازه گیری نمود. مایع پلور • نیازی به ناشتایی یا مصرف آرام بخش نمی باشد. • بیمار را آگاه سازید که حتی الاامکان سرفه نکند و حرکت ننماید تا مانع از آسیت سهوی ناشی از سوزن به ریه یا پلور در حین روش کار گردد. : چنانچه بیمار دچار سرفه های مزاحم می باشد، قبل از انجام این روش به وی داروی ضد سرفه بدهید • توجه نمایید که معمولا از اشعه X یا اسکن اولتراسوند برای تعیین محل استفاده می کنند. از فلوئوروسکوپی نیز می توان استفاده نمود. • معمولا بیمار را در وضعیت عمودی قرار می گیرد، به طوری که دست ها و شانه ها بالا و بر بالشی که روی یک میز قرار گرفته، تکیه می کند. در این وضعیت دنده ها از یکدیگر باز و فضای بین دنده ای برای ورود سوزن وسیع تر می گردد. سپس سوزن در فضای جنب قرار گرفته و مایع با یک سرنگ از یک شیر سه راهی کشیده می شود. • اکنون بیشتر کیت های توراسنتز دارای سوند سر پهن و نرمی روی سوزن می باشند. سوزن را بیرون می کشند و سوند سیلاستیک بر جای می ماند. سپس مایع آسپیره می گردد. به کارگیری این گونه سوند های نرم تا اندازه زیادی میزان وقوع پنوموتراکس ناشی از این روش را کاهش داده است. از روش های گوناگونی می توان برای تثبيت سوزن یا سوند آسپیراسیون به منظور محکم کردن سوزن در جای خود به هنگام جمع آوری مایع استفاده نمود. • نبض بیمار را از نظر برادیکاردی رفلکسی بررسی نمایید و بیمار را از نظر تعریق و احساس غش کردن طی انجام کار مورد ارزیابی قراردهید. پس از انجام کار پانسمان کوچکی روی محل سوزن ببندید. معمولا بیمار را به مدت یک ساعت روی پهلوی غیر مبتلا بر می گردانند تا محل سوراخ پلور بهبود یابد. • روی نمونه، نام بیمار، تاریخ، منشأ مایع و تشخیص را برچسب بزنید. نمونه را بلافاصله به آزمایشگاه بفرستید. کلیه آزمایش های مایع پلور باید بلافاصله انجام شود تا از نتایج کاذب ناشی از تخریب شیمیایی یا سلولی اجتناب شود. • لازم است تا یک عکس اشعه X از قفسه سینه برای کنترل پنوموتراکس برداشته شود. علایم حیاتی بیمار را کنترل نمایید. • بیمار را از نظر سرفه یا دفع ترشحات خونی (هموپتزی) تحت نظر بگیرید، زیرا ممکن است نشانه وارد آمدن تروما به ریه باشد. همچنین بیمار را از نظر نشانه ها و علایم پنوموتوراکس، پنوموتوراکس کششی، آمفیزم زیر جلدی و عفونت چرکی ( مانند تاکی پنه، تنگی نفس، کاهش صداهای تنفسی، اضطراب، بیقراری و تب) بررسی نمایید. Ada.شرایط و ملاحظات نمونه گیری: : نوع نمونه قابل اندازه گیری: سرم ، مایعات بدن • نمونه می بایست سريعة سانتریفیوژ شده و ۰.۳ میلی لیتر از مایع رویی را برداشته و به ویال پلاستیکی انتقال دهید. • نمونه فورا تا زمان آزمایش فریز گردد. • نمونه گیری مایعات بیولوژیک باید توسط پزشک انجام شود. نمونه باید تا زمان آزمایش فریز شود. • نمونه دفریز شده نباید مجددا فریز گردد. • سن بیمار و نوع نمونه را یادداشت نمایید. • نمونه همولیز شده مورد قبول نمی باشد. مایع مغزی نخاعی نیاز به ناشتایی نمی باشد. • عمل نمونه گیری بایستی قبل از تجویز آنتی بیوتیک انجام شود. • بیمار می بایست قبل از نمونه برداری مثانه و روده هایش را تخلیهنماید. نمونه برداری مایع مغزی - نخاعی از فضای بین مهره های ۳ و ۴ در بزرگسالان با ۴ و ۵ در اطفال به وسیله سوزن LP توسط پزشک صورت می گیرد. • این مایع در سه لوله استریل ۱ و ۲ و ۳ به ترتیب زمان خروج مایع مغزی - نخاعی جمع آوری می شود. • از نمونه مایع مغزی - نخاعی لوله شماره یک برای آزمایش های شیمی و سرولوژی استفاده می شود و این بدلیل آن است که آزمایش های فوق با درجه کمتری تحت اثر آلودگی نمونه به خون یا باکتری قرار می گیرد. چنانچه تأخیر در انجام آزمایش وجود دارد می توان این لوله را فریز کرد. • لوله شماره ۲ برای مطالعات میکروب شناسی ( رنگ آمیزی گرم و کشت ) به کار می رود و هرگز نبایستی فریز یا در یخچال قرار داد. میکروب هایی مانند نایسریا و هموفیلوس در برابر سرما حساس بوده و به سرعت از بین می روند و از این رو این لوله در حرارت اتاق قرار می گیرد. • لوله شماره ۳ برای شمارش سلولی به کار می رود، بدلیل اینکه دارای کمترین آلودگی با گلبول های قرمز و سفیدی که نتیجه تروما در هنگام نمونه گیری وارد نمونه شده است می باشد، در صورت تأخیر در انجام آزمایش می توان این لوله را در یخچال قرار داد. • برچسب و شماره نمونه ها را به طریقه مناسب روی ظرف می چسبانیم و بلافاصله پس از نمونه گیری به آزمایشگاه میفرستیم. • محل نمونه گیری و زمان نمونه گیری را یادداشت نمایید. نکته: گفتنی است که با دو ساعت نگهداری مایع مغزی - نخاعی در حرارت اتاق ۶۸% گلبول های سفید لیز و ناپدید می شود. از این رو شمارش سلولی بایستی به صورت فوری انجام شود. گاهی در لوله | چهارم هم جهت میکروب شناسی نمونه گیری می شود که به کمک آن بتوان عامل عفونی را از آلوده کننده های پوستی با افتراق بهتری جدا کرد. نکته: چنانچه نمونه مایع مغزی - نخاعی با قرار دادن شب تا صبح یا چند ساعت در یخچال تولید شبکه هایی شبیه تار عنکبوت (Cob web -) در سطح نماید ممکن است بیانگر مننژیت سلی باشد. بهتر است از همین لایه (pellicle) برای رنگ آمیزی اسید فاست و کشت برای میکروب سل استفاده شود. روش انجام شمارش دستیWBC -۱ ابتدا باید گلبولهای قرمز نمونه را لیز کنیم به این علت که بدون لیز کردن تداخل دید به وجود میآید و تشخیص گلبولهای سفید به مشکل برمی خورد برای این کار باید نمونه خون را به یک نسبت مشخص با یک محلول رقیق کننده رقیق کنیم محلول رقیق کننده معمولاً مارکانو است که از اسید استیک ساخته شده است. اسید استیک گلبولهای قرمز نمونه را از بین میبرد و گلبولهای سفید را دست نخورده باقی می ماند. معمولاً رقت ۱ به ۲۰ برای رقیق سازی ذکر شده است. -۲- بعد از رقیق سازی باید برای ۱ تا ۲ دقیقه لوله شیک (Shake .شود. اگر دستگاه وجود نداشت باید لوله را عمودی گرفته و با ضربه زدن آن به دست خود به شیک کردن محلول کمک کنیم بعد از مخلوط کردن به مدت ۳ تا ۵ دقیقه صبر میکنیم که اسید استیک مارکانو گلبولهای قرمز را از بین ببرد. ۳- با سمپلر نمونه خون را برمی داریم و روی لام نئوبار نمونه ی خود را Load می.کنیم به این صورت که لامل را روی لام نئوبار قرار می دهیم به صورتی که روی یک سمت لام باشد و تا لبه کمی فاصله .باشد. این فاصله کمک میکند تا با گذاشتن ذره ای از نمونه خون به زیر لامل کشیده شود.- برای ۳ دقیقه لام نئوبار را بدون حرکت و نور مستقیم و دور از حرارت نگه میداریم زیرا حرکت لام باعث سرریز شدن خون از طرفین می شود و حرارت و نور باعث خشک شدن نمونه زیر لامل می شود. بعد از آماده شدن نمونه باید با عدسی ۱۰ و شدت نور کم گلبول های سفید را شناسایی .کنیم با پیچ ماکرو خطهای محوطه ی شمارش لام نئوبار را پیدا میکنیم بعد روی مربع مربوط به گلبولهای سفید نگاه میکنیم 5- با تغییر عدسی از ۱۰ به ۴۰ گلبولهای سفید مشخص میشوند ومی توان باقیماندههای سایر سلولها را از گلبول سفید تمیز داد. نکته استاندارد شمارش با عدسی ۱۰ است اما برای کسانی که هنوز آمادگی لازم را ندارند از عدسی ۴۰ استفاده کنند. می محاسبه تعداد گلبولهای سفید خون ۱- ابتدا تعداد گلبولهای سفید را در سطح یک میلی متر مربع لام نئوبار شمارش میکنیم و در ضریب رقت که عمدتاً ۲۰ است بستگی به نسبت رقیق کردن (دارد ضرب می کنیم - چون با استفاده از لامل فاصله لام و لامل ۰.۱ میلی متر میباشد باید نتیجه به دست آمده را در عدد ۱۰ ضرب کنیم - عدد به دست آمده تعداد گلبولهای سفید در یک میلی متر مکعب خون مورد آزمایش خواهد بود. شمارش گلبولهای قرمز نام کامل: شمارش گلبولهای قرمز • R.B.C Count برای شمارش دستی گلبولهای قرمز نمیتوان از خون تام استفاده کرد و نیاز به رقیق کننده .است به همین دلیل از محلول هایی استفاده میشود که هم خاصیت ایزوتونیک و هم خاصیت رقیق کنندگی داشته باشند این محلولها منجر به لیز سلولهای خونی نمی شوند. محلولهای مورد استفاده برای شمارش دستی گلبولهای قرمز عبارتند از: در برخی موارد مانند هایپرگاماگلوبولینمی استفاده از محلول هایم باعث رسوب پروتئین ایجاد رولو و آگلوتیناسیون RBC می شود. در این گونه موارد استفاده از محلول گاور توصیه می شود زیرا که اسید استیک موجود در آن از ایجاد رولو و همچنین آگلوتیناسیون‌گلبولهای قرمز جلوگیری می.کند روش انجام شمارش دستی -۱- در صورت استفاده از مالانژور قرمز جهت شمارش گلبولهای قرمز خون EDTAدار را تا درجه ۰/۵۰ مالانژور ،کشیده اطراف نوک مالانژور را با پنبه یا گاز تمیز پاک ،کرده درون محلول رقیق کننده قرار داده و تا درجه ۱۰۱ آن را پر می.کنیم رقت بدست آمده ۱/۲۰۰ خواهد بود. -۲- لامل را بر روی لام نئوبار قرار داده و قطره کوچکی از سوسپانسیون تهیه شده را بین لام و لامل قرار میدهیم. سوسپانسیون طبق خاصیت موئینه در بین لام و لامل پخش میشود. ۵ دقیقه فرصت می دهیم تا تمامی سلولهای سوسپانسیون در یک سطح قرار بگیرند عمل پر کردن چمبر بایستی یکباره و در یک نوبت صورت .بگیرد از پر کردن بیش از اندازه محفظه شمارش و همچنین ایجاد حباب جلوگیری شود. برای شمارش از مربع وسط که بهترین انتشار سلولی را دارد استفاده می.کنیم نحوه شمارش نیز به این صورت است که در مربع وسط سلولهای موجود در چهار مربع کناری و همچنین مربع مرکزی را شمارش کرده که در واقع یک پنجم کل مساحت مربع وسط را شامل می شود ۸۰) مربع از ۴۰۰ مربع). ۴- نتیجه حاصله را در عدد ۵ ضرب کرده و به عنوان شمارش سلول های یک مربع ۱ در ۱ در ۱ دهم mmمکعب در نظر میگیریم. با دخالت دادن میزان رقت سوسپانیون و همچنین عمق محفظه شمارش نتیجه نهایی از طریق زیر محاسبه خواهد شد: معمولاً فاکتور رقت و فاکتور عمق برای همه یکسان بوده و بنابراین میتوان فرمول فوق را در نهایت به این شکل ساده نمود: RBCs/μL = N x 10000 نکته در افراد ،آنمیک از رقت ۱/۱۰۰ برای شمارش گلبول های قرمز استفاده می شود. شمارش پلاکت ها نام کامل: شمارش دستی پلاکت ها Plt Count برای شمارش دستی پلاکتها از محلول ۱% اگزالات آمونیوم استفاده‌می شود این محلول موجب تخریب گلبولهای قرمز و سفید شده در صورت پایین بردن کندانسور میکروسکوپ پلاکت های رقیق شده با اگزالات آمونیوم به صورت ذرات کوچک درخشان دیده خواهند شد. محلول اگزالات آمونیوم تکه های غشای گلبولی را از بین نمی برد و ممکن است این لاشههای سلولی در زیر میکروسکوپ با پلاکت ها اشتباه شوند. از آنجایی که پلاکتها دارای ساختاری گرانولار هستند درخشش ارغوانی و ظاهری گرد تا دندریتیک دارند، بنابراین با کمی مهارت میتوان آنها را از لاشههای سلولی تفکیک داد. محلول اگزالات آمونیوم به مدت طولانی پایدار نبوده و در صورت نگهداری طولانی مدت احتمال آلوده شدن آن با ذرات گرد و غبار و باکتری نیز وجود دارد بنابراین در هر نوبت بایستی به میزان مصرف چند روزه ساخته شود. باکتریها به راحتی قادر به رشد در درون محلول اگزالات آمونیوم بوده و جالب اینکه همانند پلاکتها درخشش دارند. از این رو بعد از تهیه محلول رقیق کننده آن را با میکروفیلترهای مخصوص ۰/۲۲۱ پالایش نموده و در ۴ درجه نگهداری می.کنیم این فیلترها با حذف تمامی باکتریها و گرد و غبار، حتی باعث استریلیزاسیون میکروبی محلول اگزالات نیز میشوند. روش انجام شمارش دستی ۱- همانند RBC از مالانژور قرمز برای رقیق سازی و شمارش پلاکتها استفاده می کنیم خون را تا درجه ۱ و محلول اگزالات آمونیوم را تا درجه ۱۰۱ مالانژور پر می.کنیم رقت بدست آمده ۱/۱۰۰ خواهد بود. -۲- پس از پر کردن محفظه شمارش لام نئوبار را به مدت ۱۵-۲۰ دقیقه در مکانی ساکن قرار میدهیم تا پلاکتها در چامبر بالا آمده و با اتصال به سطح تحتانی لامل ،سنگی همگی در یک سطح قرار بگیرند. از آنجایی که این فرآیند طولانی بوده و ممکن است سوسپانسیون بین لام و لامل تبخیر شود لام نئوبار را در یک پتری دیش حاوی پنبه مرطوب قرار میدهند تا شرایط تبخیر به حداقل خود برسد. -۳- همانند شمارش گلبولهای قرمز شمارش پلاکت ها نیز در ۵ مربع از مربع بزرگ میانی لام نئوبار صورت میگیرد چهار مربع کوچک کناری و مربع مرکزی -۴- نتیجه حاصله را در عدد ۵ ضرب کرده و به عنوان شمارش سلول های یک مربع ۱در ۱ در ۱ دهم mmمکعب در نظر میگیریم با دخالت دادن میزان رقت سوسپانیون و همچنین عمق محفظه شمارش نتیجه نهایی از طریق زیر محاسبه خواهد شد معمولاً فاکتور رقت و فاکتور عمق برای همه یکسان بوده و بنابراین میتوان فرمول فوق را در نهایت به این شکل ساده نمود: Platelet/?L = N × ۵۰۰۰ در برخی از کتب ،مرجع شمارش پلاکتها در دو طرف لام نئوبار و در مجموع در ۱۰ مربع توصیه میشود که در این صورت میزان شمارش شده را بایستی در عدد ۲۵۰۰ ضرب .نمود در صورتی که تعداد پلاکت ها در کل مربع بزرگ مرکزی شمارش شود تعداد شمارش شده را در عدد ۱۰۰۰ ضرب خواهیم کرد. مایع مفصلی می بایست نمونه برداری توسط یک پزشک مجرب به صورت استریل، انجام گیرد. و در صورت لزوم محیط های کشت جهت تشخیص نایسریا گونوره آ، مایکوباکتریوم توبرکلوزیس یا سایر ارگانیسم ها در دسترس باشد. • سرنگ درب پوش دار یا سه لوله استریل، یکی با ضد انعقاد هپارین سدیم و دو لوله درب قرمز برای مایع مفصل و یک تا دو لوله درب قرمز برای خون وریدی نیاز است. • از ضد انعقادهای هپارین اگزالات یا هپارین لیتیم استفاده نکنید. و در صورت شک به عفونت گنوکوکی بهترین راه، تلقيح مایع مفصلی به محیط تایر مارتین آگار در بالای سر مریض است. و جهت نمونه گیری از بیمار، او را به پشت بخوابانید، ناحيه به طریقه | آسپتیک تمیز شده و سوزن از پوست به داخل فضای مفصلی وارد می شود. سپس مایع جهت آنالیز پانکسیون می شود. و پس از نمونه گیری مفصل را از نظر وجود درد، تورم یا تب که می تواند نشانه عفونت باشد بررسی نمایید. پانسمان را محکم روی مفصل ببندید تا از تجمع مجدد مایع مفصل، یا ایجاد هماتوم جلوگیری شود. | • نمونه ها باید بلافاصله به آزمایشگاه رسانده شوند و در دسترس تکنیسین آزمایشگاه قرار گیرند. • پزشک معالج باید تشخیص بالینی و آزمایشاتی را که فکر می کند ضروری است مکتوب نماید. • در صورتی که احتمال وجود کریستال های منوسدیم اورات می رود می بایست از فیکساتیوها و رنگ های حاوی الکل استفاده گردد، چرا که کریستال های منوسدیم اورات در آب محلول هستند. • در اکثریت موارد به فاصله کوتاهی پس از دریافت نمونه آزمایشات باید آغاز گردند. در عرض ۶ ساعت پس از دریافت نمونه، حدود ۴۰% کاهش در شمارش گلبول سفید محتمل خواهد بود. • کریستال های کلسیم پیروفسفات در عرض چند روز کاهش می یابند در حالیکه کریستال های منوسدیم اورات (msu) تعداد، اندازه و انکسار دوگانه خود را در روزهای اول حفظ کرده ولی در عرض چند هفته افت می کند.
